结核性脑膜炎(简称结脑)昏迷患者病情变化快，致残致死率高，如护理不当易发生多种并发症。我科自1998．10―2005．10共收治结核性脑膜炎昏迷患者26例，经过积极护理，取得满意效果，现将主要护理体会总结如下：
　　1． 临床资料 本组26例患者，根据病史、症状、体征及脑脊液常规、生化及病原学检查，临床诊断均符合结核性脑膜炎诊断。其中男性16例、女性10例，年龄1．5―46岁，平均年龄30．2岁，入院时呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大、等圆，对光反射迟钝，呼吸不规则，颈项强直，发病至确诊均在两周以上。
　　2． 治疗 抗结核药物异烟肼(H )、利福平(R )(利福喷丁)、吡嗪酰胺(Z )、乙胺丁醇(E )、链霉素(S) 等选用3―4种联合正规方案治疗，同时子以脱水、镇静、激素、侧脑室引流、鞘内注药、吸氧、支持、营养等治疗。
　　3． 结果 26患者治愈18例，好转7例，死亡1例，无一例发生口腔感染、坠积性肺炎，压疮等并发症，两例外带二度压疮经采取护理措施后均痊愈。
　　4． 临床观察
　　结脑昏迷期病情变化快，护理人员必须密切观察病情变化，发现异常及时报告医生，作好护理记录，为治疗提供依据。
　　4．1 瞳孔的变化：瞳孔变化是结脑病情变化的可靠指征之一，护理人员要密切观察、识别瞳孔的变化情况。如双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射好，说明患者病情无恶化；双侧瞳孔散大，光反射消失，提示病情危重有脑疝形成；一侧瞳孔先缩小后散大，说明一侧动眼神经受压或牵拉而麻痹；双侧瞳孔同时或相继散大，说明双侧动眼神经受压；双侧瞳孔忽大忽小，形状多变，表明有中脑损伤。
　　4.2 生命体征；生命体征的变化能反映结脑的病情进展程度。脑疝形成初期出现呼吸深而快，脉搏加快，血压升高；中期颅内压继续升高，出现去大脑强直；晚期呼吸变浅或不规则，甚至呼吸停止，心跳暂停，血压下降，最后心跳停止。
　　4．3 颅内高压：密切观察患者的头痛是否剧烈，呕吐的性质，抽搐的次数、抽搐的部位及间隔时间，以了解颅内压是否正常。患者头痛以枕后痛为主，呕吐可伴有或不伴有恶心。由于颅内高压，压迫视网膜中央血管，发生视乳头水肿，进而萎缩而失明。
　　4．4 观察肢体活动：当病变侵犯到脑实质时临床上可出现① 瘫痪：可有偏瘫、截瘫、四肢瘫，以偏瘫多见。② 去大脑僵直：表现为牙关紧闭，向后伸仰，双侧上下肢伸直，常伴有呼吸不规则，肌肉颤抖。③去大脑皮层强直：表现为双上肢屈曲，双下肢强直性伸直。④其他：四肢手足徐动，震颤，瞳孔忽大忽小，对光反射迟钝或消失、便秘、顽固性发热等。观察时要上下肢、左右侧对比，对瘫痪患者要防止肢体废用性萎缩、褥疮、静脉循环障碍和血栓形成。
　　5． 护理
　　5.1 一般护理：安置在抢救室内，各种抢救药品及器械作到“五定”即定数量品种，定点放置，定专人管理，定期检查维修，定期消毒灭菌。保持室内空气清新，光线柔和，控制陪护，减少刺激，作好消毒隔离，防止交叉感染，为患者提供安静、整洁、舒适的人文环境。
　　5．2
　　应用脱水剂的护理：脱水疗法是治疗颅内压增高的重要手段。工作中必须严格按照脱水剂的给药时间、剂量、给药方法准确给药，以免延误治疗。由于结脑患者病程长，输液次数长，而且脱水剂的应用对血管的刺激性大，护理上需要特别强调对血管的保护和合理使用。可使用静脉留置针或置中心静脉导管连接可来福针头，避免反复穿刺破坏血管及减少患者的痛苦。20％甘露醇为高渗性脱水剂，要求在15―30分钟内滴完，必须定时巡视液体点滴是否顺利，注意液体勿漏出血管外，以免引起皮肤、粘膜及血管损伤、坏死。如加压给药，护士应在旁守候，防止发生空气栓塞。治疗过程中应注意观察应用脱水剂前后病人头痛、呕吐情况；脱水剂快慢对病情的影响；脱水剂间隔时间与症状改善的关系。记录尿量，颜色，监测肾功能，同时注意水、电解质平衡，观察血压、脉搏变化，预防脑组织灌流不足。
　　5．3 侧脑室引流的护理：首先给家属介绍侧脑室引流术的目的、方法、意义、安全性及效果，取得配合并在手术协议书上签字。全套引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅；各接口应衔接牢固以防脱落，引流袋要始终位于穿刺部位以下，既保证引流通畅，同时防止引流液返流入颅腔引起感染；注意观察并记录引流液的性质、颜色及引流量，术后定时留取脑脊液作常规、生化、细胞学检查及细菌培养，严格无菌操作，以防颅内感染发生。保持锥孔处敷料的干燥，一般每日更换一次，如有脑脊液渗出应随时更换敷料。
　　5．4 高热、抽搐的护理：密切观察体温变化，每4小时测量一次。体温高于39℃给予物理降温或药物降温。注意观察降温效果，防止虚脱，及时更换衣物，预防感冒。必要时静脉补充药物、水分及营养物质。病人烦躁不安、谵妄时，应加用床档，注意安全保护，防止坠床，并在床头横立枕头，以防头部撞伤；将牙垫置于上下齿之间，避免舌咬伤。妥善处理各种管道，必要时使用安定、苯巴比妥、水合氯醛等镇静剂。
　　5．5 腰穿、鞘内注药的护理：腰穿前向家属讲清手术的方法、步骤、注意事项，征得家属同意并在穿刺协议书上签字。术中严格执行无菌技术操作，防止感染。摆好正确体位，防止因体位改变导致穿刺失败。摆体位过程中即要充分暴露穿刺部位，又要注意保护病人，作到以病人为中心。鞘内注药严格执行三查七对，准确掌握药物剂量，注药速度要缓慢。操作过程中要严密观察患者的临床症状，如有异常配合医生进行对症处理。术后标本及时送验并嘱患者去枕平卧6小时，防上头痛的发生。
　　5．6 预防继发感染：
　　5．6．1 口腔护理：由于长期应用抗生素及激素，加上昏迷、鼻饲、高热、抵抗力下降、唾液分泌少等因素，易并发口腔炎症及霉菌感染，因此每天早晚用生理盐水作口腔护理，同时还要观察舌苔的颜色、口腔粘蟆有无损伤、炎症和肿胀等，发现异常及时给予对症处理。
　　5．6．2 皮肤护理：结脑昏迷患者应平卧，头偏向一侧，以免呕吐物吸人造成吸人性肺炎及窒息。由于卧床时间较长，大小便失禁，有的患者发病后得不到精心护理及治疗，入院时已多处出现褥疮加之人院后用大量激素就更易发生褥疮。因此，要特别注意保持皮肤的清洁和干燥，定时擦冼患者肢体，涂滑石粉，勤更换内衣，对尿失禁的患儿随时更换尿布、衣服。患者的床单、衣服要保持干燥整洁。每2小时翻身一次．在翻身时必须注意保护头部，避免过多搬动头部，以免加重病情及脑疝形成。
　　5．6．3 各种管道的护理：①导尿管的护理：每周更换尿管一次，每天更换引流袋一次，每天用生理盐水100ml加庆大霉素8万单位膀胱冲洗两次，每天用碘伏擦洗尿道口二次，准确记录24小时尿量，颜色，性质，定期作尿培养。②鼻饲管的护理：可从胃管注入高热量、高维生素、高蛋白的流质食物，鼻饲液温度38～40℃，每次灌注前应测试胃管是否在胃内，鼻饲时要将药片研碎溶解后再缓慢灌入，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h，胃管每周更换一次。准确记录24小时出入水量。保持大小便通畅。③吸氧管道的护理：患者昏迷长时间脑细胞缺氧，给子低流量持续吸氧可以达到改善脑细胞缺氧的目的[1]。要随时保持患者呼吸道通畅，发现有痰随时吸出。定期作动脉血气分析，观察吸氧效果。
　　5．7 家属的健康教育：①告知家属经常在患者耳边反复讲述过去的事情，特别是患者最关心的往事及患者未来最希望办到的事情，通过亲情的呼唤促进患者意识的恢复。②帮助家属每天给病人做四肢屈伸运动，有利于静脉血液回流，防止静脉血栓形成。每天给患者做皮肤按摩，促进皮肤血液循环，防止废用性萎缩。③ 在患者意识朦胧阶段不要在病房议论患者病情及经济等问题，避免产生不良刺激。
　　总之，结核性脑膜炎患者昏迷期对护理工作要求很高，护理人员不但要有爱心、耐心、细心、精心和高度的责任心，还要具备扎实的专业理论知识和过硬的技术操作能力，在合理治疗的基础上，对患者实施整体护理，提高救治成功率，减少并发症的发生。
　　参考文献
　　1．边桂花．王萍．结核性脑膜炎的护理．中国民康医学杂志2001．13(1)：39． 疾病症状预防及治疗等